ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΑΙΤΗΣΗΣ ΠΡΟΣ ΕΟΠΥΥ

ΠΡΟΣ Ε.Ο.Π.Υ.Υ


Του/της Φαρμακοποιού


(υπογραφή - σφραγίδα)




                                                  




                                                   Σας υποβάλλω συνταγές που εκτελέστηκαν στο φαρμακείο μου 
                                                  το μήνα .....................................έτους ...............
                                                  σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν3457/2006 και ΠΔ121/2008
                                                  όπως αυτές εκάστοτε ισχύουν




                                                                                 Ο αιτών